HIPAA EDI 문서 표준

EDI 의료비 청구 트랜잭션 세트(837)

소매 약국 청구를 제외한 의료 서비스 청구 정보, 접점 정보 또는 둘 다를 제출하는 데 사용됩니다(EDI 소매 약국 청구 거래 참조). 의료 서비스 제공업체에서 직접 또는 중개 청구업체 및 청구 정보 센터를 통해 의료 서비스 제공업체에서 지급자에게 전송할 수 있습니다. 또한 급여 조정이 필요한 경우 서로 다른 지불 책임이 있는 지불자 간에 또는 특정 의료/보험 산업 부문 내에서 의료 서비스의 제공, 청구 및/또는 지불을 모니터링하기 위해 지불자와 규제 기관 간에 의료 청구 및 청구 결제 정보를 전송하는 데 사용할 수도 있습니다.

예를 들어, 주 정신 건강 기관에서는 모든 의료 보험 청구를 의무화할 수 있으며, 전문(의료) 의료 보험 청구를 전자적으로 처리하는 제공업체 및 의료 보험은 837 의료 보험 청구: 전문 표준을 사용하여 청구를 제출해야 합니다. 의료 보험 청구에는 다양한 비즈니스 애플리케이션이 있으므로 기관, 전문가, 카이로프랙터, 치과 의사 등과 같은 고유한 청구와 관련된 청구를 처리하기 위해 약간의 파생이 있을 수 있습니다.

EDI 소매 약국 청구 거래(NCPDP 통신 표준 버전 5.1)

의약품을 조제하는 의료 전문가가 직접 또는 중개 청구자 및 청구 정보 센터를 통해 소매 약국 청구를 지불자에게 제출하는 데 사용됩니다. 또한 약국 의료/보험 산업 부문 내에서 소매 약국 서비스의 제공, 청구 및/또는 지불을 모니터링하기 위해 서로 다른 지불 책임이 있는 지불자 간 또는 지불자와 규제 기관 간에 급여 조정이 필요한 경우 소매 약국 서비스에 대한 청구 및 청구 지불 정보를 전송하는 데 사용할 수도 있습니다.

EDI 의료비 청구 지급/자문 거래 세트(835)

의료 보험사에서 직접 또는 금융 기관을 통해 의료 서비스 제공자에게 보험금을 지급하고, 보험금 설명서(EOB) 송금 안내문을 보내거나, 보험금을 지급하고 보험금 설명서 송금 안내문을 보내는 데만 사용할 수 있습니다.

EDI 혜택 등록 및 유지 관리 세트(834)

고용주, 노조, 정부 기관, 협회 또는 보험 기관에서 회원을 지불 기관에 등록하는 데 사용할 수 있습니다. 지급자는 보험금을 지급하고 보험 또는 혜택 또는 제품을 관리하는 의료 기관입니다. 지급인의 예로는 보험 회사, 의료 전문가(HMO), 선호 제공자 조직(PPO), 정부 기관(메디케이드, 메디케어 등) 또는 이러한 이전 그룹 중 하나와 계약을 맺을 수 있는 모든 조직이 포함됩니다.

EDI 급여 공제 및 기타 보험 상품에 대한 단체 보험료 납부(820)

보험 상품의 보험료를 결제하는 데 사용할 수 있는 트랜잭션 세트입니다. 금융 기관에 수취인에게 보험료를 지급하도록 주문하는 데 사용할 수 있습니다.

EDI 의료 서비스 자격/혜택 조회(270)

가입자 또는 부양가족과 관련된 의료 혜택 및 자격을 문의하는 데 사용됩니다.

EDI 의료 서비스 자격/혜택 응답(271)

가입자 또는 부양가족과 관련된 의료 혜택 및 자격에 대한 문의 요청에 응답하는 데 사용됩니다.

EDI 의료비 청구 상태 요청 (276)

이 트랜잭션 세트는 의료 서비스 제공자, 의료 제품 또는 서비스 수령자 또는 권한이 있는 대리인이 의료 서비스 청구 상태를 요청하는 데 사용할 수 있습니다.

EDI 의료비 청구 상태 알림(277)

이 거래 세트는 의료 서비스 지급인 또는 공인 대리인이 의료 서비스 청구 또는 진료의 상태에 대해 제공자, 수령인 또는 공인 대리인에게 통지하거나 의료 서비스 청구 또는 진료와 관련하여 제공자에게 추가 정보를 요청하는 데 사용할 수 있습니다. 이 트랜잭션 세트는 의료비 청구 결제/자문 트랜잭션 세트(835)를 대체하기 위한 것이 아니므로 계정 결제 게시에 사용되지 않습니다. 알림은 요약 또는 서비스 라인 세부 정보 수준입니다. 알림은 요청하거나 요청하지 않을 수 있습니다.

EDI 의료 서비스 심사 정보 (278)

이 트랜잭션 세트는 의료 서비스 검토 요청, 인증, 통지 또는 의료 서비스 검토 결과 보고를 목적으로 가입자, 환자, 인구통계, 진단 또는 치료 데이터와 같은 의료 서비스 정보를 전송하는 데 사용할 수 있습니다.

EDI 기능 승인 트랜잭션 세트(997)

이 트랜잭션 세트는 전자적으로 인코딩된 문서의 구문 분석 결과를 나타내는 일련의 승인에 대한 제어 구조를 정의하는 데 사용할 수 있습니다. HIPAA 법률 또는 최종 규칙에 구체적으로 명시되어 있지는 않지만 X12 트랜잭션 세트 처리에 필요합니다. 인코딩된 문서는 비즈니스 데이터 교환을 위한 트랜잭션을 정의하는 데 사용되는 기능 그룹으로 그룹화된 트랜잭션 세트입니다. 이 표준은 트랜잭션 세트에 인코딩된 정보의 의미론적 의미는 다루지 않습니다.