HIPAA EDI 文件标准

EDI 医疗保健索赔交易集 (837)

用于提交医疗索赔账单信息、遭遇信息或两者，零售药房索赔除外（见 EDI 零售药房索赔交易）。它可以由医疗服务提供者直接或通过中间发单人和理赔信息交换中心发送给付款人。它还可用于在需要协调福利的不同付款责任的付款人之间，或在付款人和监管机构之间传输医疗保健索赔和账单支付信息，以监控特定医疗保健/保险行业领域内医疗保健服务的提供、账单开具和/或支付情况。

例如，州心理健康机构可能会强制要求所有医疗保健索赔、以电子方式交易专业（医疗）医疗保健索赔的提供商和健康计划必须使用 837 医疗保健索赔：专业标准发送索赔。由于医疗索赔有许多不同的业务应用，因此可能会有一些细微的衍生，以涵盖涉及特殊索赔的索赔，如机构、专业人士、脊柱按摩师和牙医等。

EDI 零售药房索赔交易（NCPDP电信标准 5.1 版）

用于配药的医护专业人员直接或通过中间账单人和报销信息交换中心向付款人提交零售药房报销单。它还可用于在需要协调福利的情况下，在具有不同支付责任的付款人之间，或在付款人与监管机构之间传输零售药房服务的报销单和账单支付信息，以监控药房保健/保险行业分部内零售药房服务的提供、账单和/或支付情况。

EDI 医疗保健索赔付款/通知交易集 (835)

可用于医疗保险公司直接或通过金融机构向医疗服务提供者付款、发送福利说明 (EOB)汇款通知，或仅用于付款和发送 EOB 汇款通知。

EDI 福利注册和维护集 (834)

可由雇主、工会、政府机构、协会或保险机构使用，将会员注册到付款人。付款人是支付索赔、管理保险或福利或产品的医疗机构。付款人的例子包括保险公司、医疗保健专业机构 (HMO)、首选提供商组织 (PPO)、政府机构（医疗补助、医疗保险等）或任何可能与上述前一类机构签订合同的组织。

EDI 工资扣除和其他团体保险产品保费支付 (820)

用于支付保险产品保费的交易集。它可用于命令金融机构向收款人付款。

EDI 医疗保健资格/福利查询 (270)

用于查询与订户或受抚养人相关的医疗保险福利和资格。

EDI 医疗保健资格/福利回复 (271)

用于回复查询与用户或受抚养人相关的医疗保险福利和资格的请求。

EDI 医疗保健索赔状态请求 (276)

医疗服务提供者、医疗产品或服务的接收者或其授权代理人可使用此交易集来查询医疗费用报销的状态。

EDI 医疗保健索赔状态通知 (277)

医疗保险付款人或授权代理机构可使用此交易集通知医疗服务提供者、收款人或授权代理机构有关医疗保险报销单或病例的状态，或要求医疗服务提供者提供有关医疗保险报销单或病例的补充信息。本交易集无意取代医疗费用报销付款/通知交易集（835），因此不用于账户付款过账。通知为摘要或服务项目明细级别。通知可以是主动或非主动的。

电子数据交换医疗保健服务审查信息 (278)

该交易集可用于传输医疗服务信息，如用户、患者、人口统计、诊断或治疗数据，以便申请审查、认证、通知或报告医疗服务审查结果。

电子数据交换功能确认交易集 (997)

该事务集可用于定义一组确认的控制结构，以显示电子编码文档的语法分析结果。虽然 HIPAA 法规或最终规则中没有明确指出，但它是 X12 事务集处理所必需的。编码文件是事务集，按功能分组，用于定义业务数据交换的事务。本标准不涉及事务集中编码信息的语义。